「きれいのたね」メンバー登録フォーム
「きれいのたね」では、どなた様にも安心して快適にお過ごし頂くために、 ご利用にあたり
メンバー登録制(登録無料)を取らせて頂いております。 【会員規約】をご確認の上、
同意していただける方は、下記フォームに必要事項をご入力の上、一番下の「送信する」ボタンを
押してください。ご来店時にメンバーズカードを発行させていただきます。

※ピュア・レッスン、カルチャー講座、イベントにお申込いただく方は、
本ページにてメンバー登録後、各ページにてお申込ください。

(*) は必須項目です。

会員規約】にご同意いただけますか? *    
 
>会員規約を読む
同意する
フリガナ(カタカナ)
  名
お名前
  名
郵便番号
-  
ご住所(番地までご入力ください)
マンション名・部屋番号など
電話番号(ご連絡がとれる番号)

例)090-2222-○○○○
* - ハイフンを入れてください 必ず最後までご入力ください

※Yahooのフリーメールは当店からのご案内メールが
エラーになる確率が非常に高い為、他のアドレスを
ご利用くださいますようお願いいたします。
詳しくは【こちら】をご覧ください
メールアドレス(確認用・再入力)
性 別
女性
男性
生年月日(西暦)

例)1977年2月11日 *必ず日付までご入力ください
ご年齢
この後、ご参加(お申込)予定の
講座名(レッスン名・イベント名)を
お教えください


※各種イベント・講座・レッスンのご予約は、
 各募集ページ毎の「参加申込フォーム」より
 お申し込みをいただき正式なご予約とさせていただきます

ご興味のある分野をお教えください
健康
アンチエイジング(抗加齢・若返り) 
予防医学
ダイエット
習い事
食育
無添加 
オーガニック
マクロビオテック
薬膳
自然栽培
「きれいのたね」は
何でお知りになりましたか?
ホームページ
通りがかり
店舗のチラシ
ご紹介
きれいのたねの講師関係者のブログ・ホームページ  
 
※講師・関係者のお名前をご紹介者様名欄にご入力下さい。
その他
上記で[ご紹介]をお選びになった方は
ご紹介者様名をお教えください
上記で[その他]をお選びになった方は
何でお知りになりましたか?
ご質問、お問い合わせなど
ございましたらご入力ください