Ti Leaf(ティリーフ)会員 退会フォーム
Ti Leaf会員を退会される場合は、こちらのフォームよりお手続きください。

退会される場合、弊社で保管する会員様の個人情報は名簿から削除させていただきます。
但し、ご利用いただきました講座やレッスンの記録名簿は、
最低3年間を目安に厳重に保管させていただきます。

(*) は必須項目です。
必須項目は最後までご記入いただけないと正しく処理が出来ない場合がありますのでご注意ください。

Ti Leaf会員
退会しますか
はい
フリガナ(カタカナ) セイ   メイ
お名前 姓    名 
郵便番号 -  
ご住所
マンション名・部屋番号など
電話番号(ご連絡がとれる番号)
メールアドレス
メールアドレス(確認用・再入力)
退会理由をお教えください

◎ご入力いただく情報は、全てSSL(Secure Socket Layer)により保護されており、
暗号化したデータとして送信されますので、
ネット上で第三者により閲覧、改ざんされたりすることはありませんのでご安心ください。